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老调重弹，今天我们又来聊膝关节的问题啦。看了这么多膝关节的疑难杂症，您是不是已经对它们了如指掌了呢？就今儿个咱要说的高位髌骨，您之前听说过吗？您还别说，您可能还真得好好看看，这搞不好啊，自己就是这种情况。
01
概述
首先来看一下髌骨，髌骨是人体最大的籽骨，具有保护膝关节的作用，特别是股骨下端关节面及股骨髁，并能使髌韧带远离轴线以增加股四肌的作用力距，从而加强其伸膝力量。
髌骨还具有车链样作用可增加膝的旋转度保护膝关节在半屈位的稳定性，防止膝关节做过度内收、外展及屈伸活动。
高位髌骨（PatellaAlta）是指髌骨在矢状面的垂直高度增加，不能牢固地限制在股骨髁间内，引起习惯性半脱位或脱位，或压迫髌上囊，是髌骨不稳定的常见原因之一，也被认为是髌骨脱位的高危因素。
02
损伤和发病机制
因为髌骨位置较高，在屈膝开始阶段，髌骨会延迟进入滑车沟，因失去了滑车外侧面的骨性阻挡，在髌腱和股四头肌的合力下容易扭转，出现外侧脱位。
在高位髌骨远端伸肌力臂已有减弱，屈膝姿势更进一步作用于已减弱的伸肌装置，这导致屈膝姿势并增加通过髌股关节的肌张力，从而可能导致此关节的退行性改变。
高位髌骨多为先天性异常，也可能是以下原因。
1）痉挛性瘫痪。此时股四头肌持续收缩，向上牵拉髌骨，时间长可形成高位髌骨。
2）胫骨结节炎，髌骨软化、膝前痛等。儿童少年在生长发育时期，股四头肌与小腿三头肌训练过度，过分牵拉髌韧带致损伤，引起胫骨粗隆骨骺炎，在发育成熟后很可能形成高位髌骨。
3）结缔组织的遗传性疾病。可能为膝关节后方的关节囊以及韧带的遗传性松弛，导致了膝过伸和高位髌骨。
03
临场表现与诊断
1临床表现
高位髌骨一般分为两种情况，一种是单纯性高位髌骨，一种是高位髌骨合并膝过伸。
先说第一种单纯性高位髌骨，其症状一般不明显，至10岁前后可能出现膝关节不适，髌骨疼痛，膝关节无力，可出现少量积液。运动后髌骨疼痛加重，休息后则有所缓解。
第二种高位髌骨合并膝过伸时，畸形较为明显。膝关节正常会有保护性屈曲动作，膝过伸则难以发挥这种作用。此时容易发生半月板、韧带、关节囊等的损伤。
2临床诊断
对儿童少年，应注意诊断。很多患儿可能因为膝部无力，髌骨习惯性脱位才来就诊。
1）查体：
可触诊到髌骨较小，位置高，髌韧带较长，髌下脂肪垫增大。膝关节伸直时有髌骨压痛。股四头肌萎缩，肌力下降（以股内侧肌为主）。当伴有膝过伸时，仰卧位伸膝可见胫骨过度外旋。
2）影像学诊断：
目前临床上常用的评估髌骨高度的指标很多，主要被分为两类：一类是间接指标，评估髌骨与胫骨之间的位置关系，比如经典的Insall-Salvat(IS)指数，Blackburne-Peel(BP)指数，和Caton-Deschamps(CD)指数。另一类是直接指标，评估髌骨与股骨之间的关系。包括等“Thepatellotrochlearindex”，“Thepatellophysealindex”等。但是，到目前为止，高位髌骨仍然缺乏一个准确的定义和测量方法。
临床上X线片测量具有重要地位，下面介绍经典的Insall-Salvat(IS)指数测量法。
在屈膝20-70度的侧位片上，测量髌骨下极到髌腱止点的距离，在测量髌骨最大纵直径的距离，用前者距离比上后者距离，正常值为0.8-1.2，大于1.2则为高位髌骨。
CT检查方面，可以评估髌骨关节面，利用CT三维重建技术可对髌骨和股骨的准确关系进行判断。
MRI检查可以发现髌股关节关系异常，髌股关节软骨及软骨下骨改变。
04
治疗方法
1手术治疗
高位髌骨一般先以保守治疗为主，保守治疗无效后才行手术治疗。手术治疗可分为关节外手术和关节内手术。
前者包括胫骨结节移位术、髌韧带转位术等，以调整髌骨的位置避免髌股关节间的应力分布不衡，改善髌骨稳定性和髌股关节适应。
关节内手术以关节镜为主，包括灌洗、软骨刨削等，这些措施不能根本杜绝骨关节炎的发生，但可延缓其发生时间。
2康复治疗
为了更好的估计预后及指导临床治疗，沈彬等设计了分级诊断治疗的方法。结果显示分级为重度者，髌股关节炎的症状出现早，程度重，保守疗法效果差；分级为轻度者，髋股关节炎的症状出现晚，程度轻，早期药物治疗多能缓解疼痛。
目前关于高位髌骨的治疗，早期症状轻微时多采用保守治疗，包括行为治疗和药物治疗，行为治疗包括避免髌股关节、胫股关节关节等的过度活动，如剧烈跑跳、频繁上下楼梯、过度屈膝、下跪等。
药物治疗一般使用非激素类抗炎药物，可以口服软骨营养药及关节腔内注射玻璃酸钠等；
运动疗法以进行股四头肌的等长、等张训练为主，加强腘绳肌的训练，进行多角度的等长收缩训练。
生活中可增加自行车、游泳、爬扶梯、步行等增加心肺耐力的训练，训练时间逐渐延长，速度逐渐增加。若患者耐受良好，可增加快走、慢跑、跳跃、半蹲、踢和其他的专业性体育训练。
3物理因子治疗
物理因子的治疗可有冷疗、超短波、干扰电以及水疗等，根据不同的情况选择不同的疗法。
冷疗一般是在术后早期和训练后使用；超短波疗法则用于因异常的髌骨运动轨迹引起的局部深层组织的炎症治疗；干扰电疗法用于缓解疼痛，治疗失用性肌萎缩；水下治疗则可以减轻患肢负重，促进本体感觉的恢复。
小结
综上我们了解到，髌骨的“高高在上”造成了膝关节的各种内伤，这其中最容易形成习惯性髌骨脱位。临床上查体可初步判定，具体的确定还需借助影像学的测量，而影像学的测量还没有一个统一的标准，但随着运动医学的不断发展，相信未来无论在测量标准方面还是在其本质探索方面都会有进一步的进展。
在治疗方面我们可以有很多选择，包括手术治疗，康复治疗以及物理因子治疗等，根据患者的病情分级给予合适的治疗，相信会得到很好的效果。
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1.郭瑞鹏,徐斌.髌骨高度的测量及高位髌骨的研究进展[J].中国组织工程研究,,18(20):-.
2.沈彬,王国庆.高位髌骨临床分级法的探讨[J].中国矫形外科杂志,,7(2):-.
3.JohnsonAL,ProbstCW,DeCampCE,etal.Verticalpositionofthepatellainthestiflejointofclinicallynormallarge-breeddogs.AmJVetRes.;63(1):42-46.
编译：王黎
审阅：王哲
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