为什么进行关节镜下部分半月板切除术 [复制链接]

《骨科医学评论》

Shaw-RueyLyu1,2

1JointCenter,DalinTzu-ChiGeneralHospital,Chiayi,China

2SchoolofMedicine,Tzu-ChiUniversity,Hualien,China

译者：雷鹏飞，博士，医院，骨科

摘要:《新英格兰医学杂志》于年12月26日发表题为“关节镜下部分半月板切除术对比假手术治疗退行性半月板撕裂”的论文，其的结论是：对于退行性半月板撕裂但无膝关节骨性关节炎的患者，关节镜下部分内侧半月板切除术与假手术相比无显著优势。这一结果对现行的关节镜下部分半月板切除术(APM)治疗退行性半月板撕裂提出了相反意见。因为行APM的数量一直在增加，本研究提供的信息应引起对于退行性半月板撕裂治疗的改变。

鉴于两个对照试验的结果表明关节镜手术治疗膝关节骨性关节炎(kneeosteoarthritis，KOA)缺乏有效性，用其治疗膝关节骨关节炎的手术量在过去的15年已显著下降。然而同期关节镜下部分半月板切除术(APM)却增加了50%，仅美国每年直接医疗费用就高达40亿美元左右。尽管如此，APM已被证明对于同时合并有膝关节骨关节炎的患者无益。因为对合并轻度或无KOA的退行性半月板撕裂患者的最佳治疗尚不明确，这篇论文的目的是反对现行做法，即对退行性半月板撕裂的患者行APM。这项随机、假手术对照试验结果显示:治疗不合并膝关节骨关节炎的退行性半月板撕裂患者，关节镜部分内侧半月板切除术在疼痛和功能方面无显著优点。该结果应引起对于退行性半月板撕裂患者临床处理的变化。

自年以来，关节镜技术已成为半月板切除术治疗的标准方法。然而，一项使用经过验证的问卷的前瞻性研究对APM术后患者的预后进行了评估，尽管有研究观察到术后改善明显，仅有轻微疼痛和其它遗留症状，然而也有严重的肢体残疾和障碍的报道。从技术方面而言，APM可因过度切除、损伤关节软骨及血管神经、入口长期渗出和感染而产生并发症。如果外科医生不能认识到合并伤，入口位置选择不当或错误判断半月板撕裂的部分，那么该操作可能会更为困难，而其效果将更不确切。此外，接受了APM的患者会增加其KOA的风险。对APM的长期临床和影像学研究发现，术中可见关节软骨退变广、半月板切除尺寸大、前交叉韧带松弛和既往手术史是膝关节功能结果更差的最强预测因素，并且长期而言，会显著增加骨关节炎改变。还有证据表明，高冲击负荷和更高的膝关节最大内收力矩被认为是APM后骨性关节炎发展的一个因素。

我们为什么对患者进行APM？为了缓解症状？预防软骨变性？或者只是为切除撕裂的半月板本身？对于APM的选择，骨科医师们之间仍存在显著的差别。让外科医生决定建议APM的3个关键临床因素是：X线表现正常、非手术治疗无效和体格检查阳性体征存在(如McMurray征阳性、膝关节压痛和积液)。

膝关节疼痛通常是患者主要的就诊原因。通常膝关节疼痛患者经MRI检查确诊有半月板撕裂会被建议行APM，特别是对于那些没有合并KOA的患者。然而越来越多的证据表明退行性半月板撕裂可能是一个KOA的早期体征，而不是一个需要对半月板进行干预的独立临床问题。

一项研究表明，中老年患者若同时患有骨关节炎，则其膝关节频繁疼痛的出现与半月板损伤之间无明显相关性。最近的另一项研究表明，一个被忽视的造成膝关节疼痛的原因名为“内侧磨损综合征”，可能与内侧半月板撕裂混合，并且它可以通过关节镜内侧松解成功治疗。这些研究结果反对对偶然发现退行性半月板撕裂患者行APM。在作出决定之前应考虑更多的可能性。

最后，越来越多的证据表明，APM术后患者相关结果提供了额外的信息，并且对半月板切除术患者的术前评估应包括一个现实的预期功能结果。当患者的主要问题为膝关节疼痛时，应在行APM之前慎重评估其可能的原因。

声明

作者宣称无任何利益冲突。

参考文献

略

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