献礼春节中科白癜风帮扶 http://m.39.net/baidianfeng/a_5863568.html第35章下肢神经压迫和卡压性病变
一、下肢
(一)骨盆与大腿
1.梨状肌综合征骨盆中需要注意梨状肌压迫坐骨神经。
坐骨神经来自L4、L5、S1和S2神经根。坐骨神经穿过坐骨大孔，由胫神经和腓总神经组成，被一种常见的神经鞘封闭。
坐骨神经在骨盆下降时位于梨状肌前方，然后沿大腿下行。在大腿远端1/3，胫骨和腓骨分成胫神经和腓总神经。
坐骨神经支配大腿后面的肌肉，在膝以下提供感觉和运动功能。坐骨神经的胫骨支支配腿后肌群。在髋部水平，胫骨支还支配腿后方肌肉群以及足底肌肉。腓总神经支配腿的前外侧肌肉群以及足背肌肉。其还给足背提供感觉功能。
坐骨神经受到卡压常是医源性的，与全髋关节置换、翻修导致神经受创伤有关。
梨状肌综合征最常见的原因是坐骨神经受到卡压，经常与梨状肌肥大、炎症、痉挛或者过敏有关。
(1)病因
1)梨状肌肥大可造成坐骨大孔拥挤，导致坐骨神经受压，可见于腰椎过度前凸、髋关节屈曲畸形或者过度拉伸。
2)梨状肌痉挛，炎症或者退化和骶髂关节病变引起的滑囊炎均可导致坐骨神经病变。
3)大脑性麻痹可导致梨状肌增加痉挛。
4)臀肌或者骶髂关节区域的创伤可导致血肿或者纤维性粘连，进一步导致坐骨大孔拥挤。
5)坐骨神经血供减少可导致局部神经缺血。
6)梨状肌解剖变异可产生卡压。坐骨神经或者坐骨神经腓总神经分支从梨状肌间穿出，则会在肌肉收缩时受到压迫。
(2)临床表现：坐骨、腿或者臀部疼痛。
(3)磁共振表现
1)可排除骨盆存在其他压迫坐骨神经的病因，如肿瘤、囊肿以及腰椎间盘疾病(图35-1)。
2)梨状肌有症状和无症状两边大小不对称(图35-2)。
3)梨状肌肥大或者萎缩。
4)坐骨神经在肌内的位置或者坐骨神经的一个分支在梨状肌内。
5)梨状肌和坐骨神经信号增高。
(4)超声表现：可诊断或用来指导对压迫坐骨神经的骨盆病变进行细针穿刺，如囊肿(图35-3)。
(5)鉴别诊断：可引起后腰部、臀部、髋部或大腿疼痛的其他可能的原因，如肿瘤、腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症。
2.髂肌综合征骼肌综合征的病因是股神经在骨盆水平腹股沟韧带下方受到卡压。腹股沟韧带的下方，有一个刚性管道，叫做肌腔隙(lacunamusculorum)。这个管道的顶部由髂耻弓和腹股沟韧带组成，管道的底部由骼骨和髂腰肌组成。
股神经来自腰丛的L2、L3和L4神经根。它供应大腿前部肌肉的运动(除了阔筋膜张肌)以及前部和远端内侧大腿、膝关节前内侧，以及小腿和足的内侧的感觉功能。
(1)病因
1)这个区域的手术可导致医源性损伤，如骨盆手术、髋关节手术、妇科手术(如子宫切除术)、股动脉插管，以及动脉旁路手术。
2)创伤也可以导致神经病变(例如，髋关节骨折、骨盆骨折、枪伤、撕裂伤、髂肌血肿)。
(2)临床表现
1)伸膝减少，屈髋减少，上楼梯困难，以及从坐位站起困难。
2)大腿前方肌肉萎缩。
3)大腿前方以及下内侧，膝关节、小腿和足内侧，感觉减退。
4)膝跳反射缺失。
(3)磁共振表现
1)肿块导致骼肌或髂腰肌撕裂、血肿(图35-4)，以及骼血管的创伤性假性动脉瘤。
2)股四头肌的失神经水肿。
(4)鉴别诊断：腰丛和L4神经根病。
3.隐神经病变隐神经卡压通常发生于收肌管内，由于其位置较浅，较易发生创伤(挫伤和割伤)。
隐神经是纯感觉神经，起源于腹股沟韧带远端的股神经，进入收肌管。它远端斜行，与股动静脉伴行，在较深的位置与缝匠肌平行。它支配大腿、小腿以及足的内侧感觉功能(图35-5)。
(1)病因
1)由于其在收肌管内位置较浅，创伤所致的挫伤和撕裂伤会影响隐神经。
2)医源性损伤也会发生(膝关节手术、关节镜)。
3)患者若后外侧不稳则会损伤隐神经，可能与神经拉伸有关。
(2)临床表现：大腿、小腿以及足内侧感觉降低。
(3)磁共振表现
1)由于隐神经是感觉神经，不会看到肌肉的失神经改变。
2)占位性病变导致的神经移位是最常见的发现(例如，半月板囊肿、腱鞘囊肿)(图35-6)。
(4)鉴别诊断：腰丛和L4神经根病。
4.闭孔神经病变闭孔神经来自L2、L3和L4的神经根，于腰肌处形成。沿着骼耻线向前下方下行，进入小骨盆。它沿着闭孔管在闭孔处出骨盆，然后进入闭孔外肌(图35-7)。
闭孔神经支配大腿内侧肌肉。在出骨盆前分为前支和后支。
前支下降时位于耻骨和内收长肌后方、闭孔外肌和内收短肌前方。它支配髋关节，对股薄肌、内收长短肌以及耻骨肌提供运动神经支配，还提供大腿内侧的感觉功能。
后支下降时位于内收短肌后方，大收肌前方。它支配膝关节，对闭孔外肌、大收肌的收肌部分(坐骨神经供应绳肌部分)，以及闭孔短肌提供运动神经支配。
(1)病因
1)骨盆和髋臼骨折。
2)全髋关节置换时神经受到的医源性压迫。
3)骨化性肌炎。
4)创伤后血肿。
5)不常见原因：骨盆肿瘤、闭孔疝、生殖泌尿外科手术、长时间截石位、筋膜增厚、耻骨炎。
6)发生于运动员的闭孔神经病变，现认为是继发于内收短肌的筋膜粘连，后者继发于慢性内收肌肌腱病，导致闭孔神经在闭孔位置受到卡压。
(2)临床表现
1)腹股沟或者大腿内侧疼痛。
2)内收肌功能减弱，导致宽底步态(由于髋关节外展功能正常)。
(3)磁共振表现
1)神经的大小和信号改变。
2)占位性病变、肿块，如软组织肿瘤或者骨盆肿瘤。
3)大腿内侧肌肉的失神经水肿或者萎缩。
5.股外侧皮神经病变(感觉异常性股痛)股外侧皮神经来自L2和L3的神经根，是纯感觉神经。
股外侧皮神经穿行于腰肌下外侧，越过髂肌，在腹股沟韧带下方和髂前上棘内侧出骨盆，然后在髂前上棘下方进入阔筋膜几厘米。皮神经分为前支和后支，前支支配大腿前外侧皮肤，后支支配大腿后外侧皮肤(图35-8)。
神经卡压发生于两个部位：①在腹股沟韧带下方，皮神经围绕着髂前上棘弯曲出现急转弯。②在骼前上棘下方进入阔筋膜几厘米处。
(1)病因
1)创伤，如髂前上棘的撕脱骨折。
2)骨盆和腹膜后肿瘤所致的神经压迫。
3)外科手术(例如，脊柱手术、髋臼骨折内固定、骨盆截骨)。
4)骨盆损伤所致的创伤后神经瘤。
5)长时间截石位。
6)安全带、体重增加、紧身衣等外源性因素对神经造成的压迫。
7)长时间站立，导致阔筋膜肌肉张力增加。
8)下肢不等长。
9)脊柱侧弯。
(2)临床表现：也叫感觉异常性股痛，原因是大腿外侧区域有烧灼感、疼痛、麻木症状。
(3)磁共振表现
1)受卡压神经的信号以及大小改变。
2)占位性病变所致的肿块影响神经。
3)由于是纯感觉神经，没有看到肌肉失神经信号改变。
(4)超声表现：图像可用来诊断以及指导影响神经的占位性病变所致肿块的治疗(图35-9)。
(5)鉴别诊断：其他造成腿外侧疼痛的病因，如腰椎间盘源性疾病，可沿及至从后腰部至腿后外侧区域。
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本文由济源二院齐豫生编辑审校
