白癜风治疗微信群 https://m.sojk.net/yinshijj/26339.html半月板的功能包含承重、减震及稳定关节[1]，一旦半月板的环状纤维被破坏，将丧失其功能性。亚洲人最常见的破坏模式是内侧半月板后根撕裂(MMPRT)[2-3]，导致内侧半月板从关节间隙中挤出，加速关节软骨磨损而进展成内侧骨关节炎[4]。
Allaire等人[5]的尸体研究认为成功地修复根部撕裂能够回复膝关节正常的生物力学状态。因此，根部修复可能是预防骨关节炎的选择之一。然而Kim等人[6]的临床报告发现，缝合锚钉(sutureanchor)修复后仅50%(22个膝关节中的11个)完全愈合，拔出(pull-out)修复组为52.2%(23个膝关节中的12个)。Seo等人[7]报导拔出修复后有11例半月板在二次关节镜查看时均未显示完全愈合。相较之下，Koga等人[8]使用软锚钉固定外侧半月板的半月板”中心化”技术(meniscalcentralizationtechnique)，以恢复半月板功能。此外，Hwang等人[2]报导，除了年龄增加、女性、更高的体重指数和骨关节炎等级增加外，更大的内翻角也是MMPRT的危险因素。
年RyuichiNakamura等人的报导认为，对于MMPRT而言，半月板中心化技术可以预防骨关节炎的进展，而通过开放楔HTO改善内翻膝更可以增加MMPRT修复后的愈合率，并降低复发率。建议病人的适应症满足以下标准：(1)MR影像显示MMPRT；(2)由创伤史引起；(3)发病6个月内；(4)半月板挤压脱出宽度小于5mm；(5)患者年龄小于60岁；(6)Kellgren-LawrenceI级或II级内侧间室骨关节炎；(7)负重线百分比小于50%或胫骨近端内侧角(mMPTA)小于90度。
半月板修复同时进行HTO有几个优点：当mMPTA小于90度时，由于负重过程中施加在关节内的剪切力，胫骨可能会被推往外侧(图一A,B)，股骨则可能随内侧半月板的挤压而向内侧滑动(图一C,D)，因此开放楔HTO产生大于90度的mMPTA或造成胫骨近端往外侧倾斜，对于降低半月板修复后的环向张力是很重要的(图一J,K和L)，这可能有助于减少复发率。此外由于HTO的承重线转移作用，半月板修复后可较早开始承重。技术上来说，完全松解内侧浅层副韧带(图一D)是必要的，此举也使得关节镜MMPRT修复期间，更容易打开内侧关节。
图一、手术步骤示意图：(A)胫骨平台内侧倾斜或mMPTA小于90度时，股骨可能往内侧滑动；(B)股骨内移后向半月板施加张力；(C)内侧半月板的后根可能被反复的拉伸力撕裂；(D)关节镜手术前，内侧浅层副韧带已完全松解，此举有助于术中内侧关节间隙的打开；(E)将第一个缝合锚插入胫骨平台内侧边缘，第二个缝合锚则插入半月板根部。将半月板与内侧囊之间缝合；(F)缝合半月板与后侧囊；(G)拉动内侧锚的缝合线，可以轻松地将半月板后根拉回原始附着位置，这就是半月板中心化化技术的原理；(H)内侧打截绑扎；(I)外侧打截绑扎，二个锚点共同分摊环向张力；(J)以一般的方式进行开放楔HTO；(K)可以选择植骨，并修复内侧副韧带；(L)开放楔HTO实现胫骨平台往外侧倾斜后，股骨可能往外侧滑动，有助于减少内侧半月板的张力。
同时以关节镜行半月板中心化也有其优势，半月板根部撕裂处的间隙能藉此闭合(图二E)。用于中心化的锚将半月板整个环的张力分散在根部修复部位，降低再次撕裂的风险。此外，通过使用软锚技术而不是拔出修复(pull-out)技术，可避免HTO固定骨钉与拔出技术使用的原件相互干涉(图一L)。
图二、关节镜下之根部修复与半月板中心化技术：(A)左膝在外翻应力时，关节镜下的前内侧视角，半月板根部撕裂很容易识别，因内侧浅层副韧带已完全松解；(B)关节镜由前外侧查看，将JuggerKnot锚插入胫骨平台的内侧边缘；(C)关节镜由前内侧查看，将JuggerKnot锚插入半月板内侧后根的附着点；(D)关节镜由前外侧查看，绑紧内侧锚后，内侧半月板被中心化；(E)关节镜由前内侧查看，由于半月板中心化，根部可以重新连接到原始位置而不会过度紧张。
半月板修复加上HTO的联合手术也存在着风险与局限性，包括：(1)半月板与骨头连接处之根部愈合机制尚不清楚；(2)如Koga等人[8]所述，半月板中心化技术具有限制半月板正常运动的相关风险；(3)尽管需要更进一步的随访，目前并没有证据支持半月板修复与HTO的联合手术优于仅做开放楔HTO的结果，因为单做HTO已有足够好的中期随访结果。最后，根据报导，膝关节高弯曲角度下负重是亚洲人根部撕裂的原因之一[2,3,6]。此现象能以矢状面的股骨roll-back来解释，因股骨髁压在半月板后侧环，即使往外侧倾斜，半月板的张力在高弯曲期间仍无法降低。
总之，MMPRT的缝合锚钉修复、关节镜半月板中心化技术与开放楔HTO结合，可能具有改善半月板后根修复后的结果，降低再次复发的机会。
参考文献
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HwangBY,KimSJ,LeeSW,etal.Riskfactorsformedialmeniscusposteriorroottear.AmJSportsMed;40:-.
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NhaKW,LeeYS,HwangDH,etal.Second-lookarthro-scopicfindingsafteropen-wedgehightibiaosteotomyfocusingontheposteriorroottearsofthemedialmeniscus.Arthroscopy;29:-.
AllaireR,MuriukiM,GilbertsonL,HarnerCD.Biome-chanicalconsequencesofatearoftheposteriorrootofthemedialmeniscus.Similartototalmeniscectomy.JBoneJointSurgAm;90:-.
KimJH,ChungJH,LeeDH,LeeYS,KimJR,RyuKJ.Arthroscopicsutureanchorrepairversuspulloutsuturerepairinposteriorroottearofthemedialmeniscus:Aprospective
