半月板与软骨同种异体半月板移植治疗膝关 [复制链接]

FlorianDirisamer

医学博士，奥地利普赫瑙骨科与运动外科诊所，体育骨科专家、膝关节疾病专家，专长是膝关节重建手术（恢复关节生物力学、重建骨缺损、半月板移植）。另外，他还是奥地利骨科与整形外科学会（AGA）董事会成员，于年与PhilippHeubere博士共同担任奥地利骨科与整形外科学会大会的主席。

近几十年来，膝关节手术的主要适应症并未发生改变——半月板病变一直是头号的手术适应症。尽管现代膝关节手术会力图保留半月板，但大多数原发性半月板手术都会造成半月板部分或全部切除。在文献研究中，半月板手术修复后继发性半月板切除术的比率仍高达50％。

长期以来，业内就半月板对正常膝关节功能的重要性已达成共识。由于关节表面的不一致性，半月板对保持关节的形状至关重要。生物力学数据表明，半月板的损伤大幅降低了相关膝关节间室的一致性，减小了股骨接触面积，导致关节内压力增加。

就中长期来看，半月板的损伤会导致关节软骨无法承受该压力，从而导致软骨退行性损伤。早在年，Fairbank就阐述了半月板损失后的影像学证据。此外，我们也了解骨关节炎的进展与半月板切除程度间存在的关系。因此，如何保留半月板对防止软骨损伤与软骨手术至关重要。

通过覆盖胫骨平台获得软骨保护

由于其位置关系，半月板与股骨、胫骨关节软骨共同构成一个功能单元。因此，与中央、非半月板覆盖的区域相比，该区域的外周子下胫骨软骨与软骨下板均明显更薄，这说明了半月板与软骨间的相互作用，也解释了半月板切除术后退行性软骨损伤往往发生在外周胫骨部分的临床观察。因此，半月板覆盖的胫骨平台的范围在保护软骨中起着至关重要的作用。

在健康的内侧膝关节间室中，约46％的胫骨平台被半月板覆盖。切除手术不仅会导致半月板体积减少，且半月板挤压也会降低覆盖的比率。核磁共振成像显示，内侧半月板挤压区域与胫骨平台内侧周围软骨损失间存在较强的相关性。因此，半月板的体积本身不仅对生理功能至关重要，且对半月板机械性质的完整性也同样重要。

半月板挤压可被视为半月板环箍张力损失的标志。若没有半月板的环箍张力，轴向的压力则无法被充分吸收。半月板的环向结构也可能在径向撕裂、半月板撕裂和退行性过程中受到影响。在（前）骨关节炎变化中，半月板根部的结构和功能变化得到了清晰的证明。即使没有任何实质性损失，早期骨关节炎患者的内侧胫骨平台覆盖率也可能降低至约30％。

图1a功能性外侧半月板脱落的19岁患者。关节软骨完整的膝关节出现孤立的外侧疼痛，无伴随的病变。由于半月板体积减少，胫骨平台覆盖率显著降低。

图1b同种异体半月板移植后的同一患者。半月板重建解剖关系，胫骨平台的半月板生理ab覆盖面（术中图像）。

图2a某位功能性外侧半月板损失患者的MRI，半月板无法吸收轴向力。

图2b同种异体半月板移植后的同一患者：半月板和软骨功能单元恢复。

同种异体半月板移植

同种异体半月板移植（MeniscalAllograftTransplantation,MAT）旨在重建膝关节的生物力学，从而限制半月板损伤的不利影响。现有实验数据也清晰证明了该种积极影响。在这方面，可用的临床数据存在部分支持——在38项研究中，对多名患者的统合分析至少提供了软骨保护的间接证据。尽管半月板移植与软骨间的相互作用不及完整原生半月板，但却明显好于半月板软骨缺失。

然而，对于这个特定的部分，现有数据总体上不足，因为确实不存在该种对比数据。除了保护软骨外，同种异体半月板移植的目的也在于减轻疼痛并改善关节功能。

同种异体半月板移植的适应症

研究文献中有充足证据表明：总体上，横向间室移植更为显著。由于解剖学的关系，对于两个几乎凸起的关节表面，一致性尤为不良，从而导致软骨退化开始得更早，且进展得更快。

迄今为止，同种异体半月板移植应用在运动员中受到极大的限制。然而，目前数据也在运动员中显示出非常不错的结果，表明该种应用可能在该领域“谨慎的”增加，尽管失败的风险也会相应增加。业内就同种异体半月板移植的经典适应症达成了广泛共识。

半月板切除术术后综合征

半月板切除术术后综合征的特征：半月板缺损膝关节间室中的单侧间室疼痛，而没有显著的关节软骨磨损（ICRS国际软骨修复协会软骨损伤分级系统3级）。无临床相关轴向偏差的稳定关节被视为基底。在适用的情况下，需要一次或多次额外手术来实现该基底。

预防性同种异体半月板移植

由于可预测的不利病程，对于一些年轻患者，一些专家也将早期同种异体半月板移植视为一种适应症。退行性变化的存在会对同种异体半月板移植的目标产生负面影响，因此在软骨损伤前考虑移植完全可以理解。但是，现有数据不允许对预防性同种异体半月板移植进行一般性推荐，特别是在无症状患者中。另一方面，在没有其他替代方案的情况下，个别情况下可以考虑同种异体半月板移植，特别是对于横向。

补救适应症

根据上述情况，同种异体半月板移植的成功率随着退行性关节变化的增加而减少。然而，一些论文在膝关节明显退化的患者中也显示出满意的临床和功能结果（ICRS为等级3级或4级）。另一方面，与没有骨关节炎变化的患者组相比，我们必须假设更高的失败率。国际半月板重建专家论坛建议对该适应症组加以限制。

同种异体半月板移植与软骨保护

同种异体半月板移植的生物力学基础是软骨保护，从而对骨关节炎的进程产生影响。实验研究表明，横向同种异体半月板移植后，关节内压力恢复到正常水平。因此，基于尸体标本研究项目的结果，作者得出结论，同种异体半月板移植具有软骨保护作用。然而，现有临床研究的证据水平较低（IV级别）。

在群组研究中，Verdonk等人并未证明：52％的患者在长期病程中出现关节间隙缩小的影像证据。核磁共振成像显示，分别有47％和41％的患者股骨和胫骨软骨损伤无进展。Gonzalez-Lucena等人在对33例患者5~8年的随访研究中，证明术前和术后关节间隙宽度影像证据并无差异。Vundelinckx等人报告了49例患者5~15年间异质性随访的结果。其中，58％的患者并没有骨关节炎进展，24％患者的进展为1级，18％患者的进展为2级，无患者出现3级进展。但是，在评估临床研究时，我们必须考虑某些限制。在随访中调查的每个膝关节样本在移植时已呈现出一定程度的退变。关于无同种异体半月板移植下的骨关节炎进展的单个自然病程，我们无法做出科学陈述。

此外，在研究中，患者群体在伴随病理学（力线、韧带稳定性、软骨）方面非常不同。可用临床研究均在无对照组的情况下进行，因此缺乏随机性，从而降低了数据质量。另一方面，最近来自亚洲的数据显著表明，在同种异体半月板移植后，由于核磁共振成像中T2软骨值的正常化，软骨具有客观的保护作用。设计明晰的试验研究（meTEOR,MeniscalTransplantationanditsEffectonOARisk）的临床数据也指向了类似方向。根据该初步研究，一项大型前瞻性多中心研究正在筹备中，以进一步研究该问题。

结论

半月板和关节软骨构成一个功能单元。只有半月板完好无损，重要的软骨保护功能才能得以保证。这不仅适用于具有健康软骨的膝关节，也同样（适用于具有受损软骨的膝关节。归根结底，目前，同种异体半月板移植是唯一可用于功能性半月板损失的重建膝关节手术选择，我们暂无其他手术能弥补功能性半月板损失。因此，借助保留半月板的手术来预防半月板切除术后综合征的发生似乎更为重要。