膝关节内侧半月板Ramp区损伤是前交叉韧带断裂合并半月板损伤的特殊类型。发生率约为10%左右，内侧半月板的后角对于胫骨前向稳定起到重要作用。对于前交叉韧带断裂的患者，内侧半月板后角的完整性尤为重要。但内侧半月板Ramp区的损伤较为隐蔽，那么我们在术前通过MRI能够准确的检测出Ramp区损伤吗？年发表在ESSKA期刊上的一篇文献对MRI检测Ramp区损伤进行了细致探讨。
本文摘要
目的
半月板后角撕裂通常合并前交叉韧带损伤，一些学者认为后侧半月板关节囊区（Ramp区），是膝关节重要的稳定结构。这篇文献的目的是确定术前的MRI是否可以精确和重复性评估Ramp区损伤。
方法
三个评估者通过MRI评估二次（ACL重建，Ramp区存在损伤的患者）。通过关节镜下诊断Ramp区的损伤，确定MRI检测的敏感性、特异性、阴性预测值、阳性预测值。通过组内相关系数的计算，评估三个观察者内部和观察值之间MRI评估的可靠性。显著性设定在p0.05。
结果
90名患者符合纳入标准（45名男性，45名女性，平均年龄28.0岁），这些患者中13名患者通过关节镜证实存在Ramp区损伤，77名患者有其他的半月板损伤。MRI检测Ramp区损伤的敏感性：53.9-84.6%。特异性：92.3–98.7%。阴性预测值：91.1–97.4%,阴性预测值：50.0–90.0%。三个观察者之间的可靠性是中度在：0.56。观察者内部的可靠性：0.75-0.81。
敏感性：即有病诊断阳性的概率
特异性：即无病诊断阴性的概率
阳性预测值：即诊断为阳性中有病的概率
阴性预测值：即诊断为阴性中无病的概率
结论
本研究显示通过MRI检测半月板Ramp区损伤具有高度的敏感性和特异性。
Ramp区损伤可能更为普遍，比之前的研究有更好的临床意义。未治疗的Ramp区损伤的临床效果需进一步随访。术前Ramp区损伤的检测可以辅助制定临床治疗计划，术前针对性患者的术前教育，可以提升临床治疗效果。
引言
★前交叉韧带合并半月板损伤非常常见，内侧半月板后侧关节囊附着区的损伤，Ramp区损伤，是前交叉韧带断裂的伴发损伤，发生率：9.3%-17%。由于特殊的位置，仅通过标准的前内侧和前外侧入路很难发现这个部位的损伤。
★Ramp区的损伤通常被忽视，如果没有适当的治疗可以引起疼痛，膝关节生物力学改变，关节不稳，增加ACL的张力。内侧半月板，特别是后角，对于胫骨的前移起到重要的稳定作用。前交叉韧带损伤后半月板后角的张力增加，半月板后角完整性对关节的稳定非常重要。
★内侧半月板特别是后角对于胫骨的前向稳定性起到重要稳定作用。ACL损伤后，作用于内侧半月板后角的应力增加，内侧半月板的完整性对于膝关节的稳定起到非常重要作用，由于前交叉韧带的损伤，内侧半月板后角的作用尤为重要。
★通过术前及术中标准的膝关节镜检查很难发现Ramp区的损伤，需要医生在术中通过特殊的入路和反复的观察明确此部位的损伤。术前的MRI很容易忽视Ramp区损伤，作者不明确目前的研究对于MRI诊断的敏感性和特异性。
★韧带损伤后内侧半月板后角的非常重要，在ACL重建的同时，术前明确ramp区损伤，可以使大夫做出适当的手术干预改善临床效果。提升膝关节稳定性，正常的生物力学，减少移植物张力。
★本研究的目的决定术前的MRI能否评估Ramp损伤的准确性和可重复性。假设MRI对于Ramp的损伤有较高的敏感性和特异性。当前的研究很少通过MRI评估Ramp区损伤的文献。如果此类损伤能够通过MRI可靠鉴别，可以帮助大夫制定手术计划，如果无法MRI鉴别，此部位的关节镜检查变得尤为重要。
资料与方法
★纳入标准：（1）至急性ACL损伤行重建的患者；（2）年龄：14-45，（3）：术前平卧位膝关节伸直位1.5TMRI，3MM层厚(GEsignal,GEHealthcare,USA)，患者术中发现内侧半月板后角半月板关节囊分离（ramp损伤）。对照组纳入标准急性ACL损伤，年龄：14-45岁，在同期进行ACl重建，术前进行了MRI检查。
★排除标准：ACL部分损伤、多韧带损伤、严重的软骨损伤除外。
★在术前术中，每个患者根据MRI检测内侧半月板后角Ramp区损伤，并通过关节镜诊断：标准的后内侧入路，70°的关节镜进行评估后内侧半月板和关节囊连接部位。
★如果半月板与关节囊分离诊断明确，损伤部位进行刨削，应用缝合钩穿行关节囊和半月板，缝线穿行损伤部位，打结修复损伤部位。应用探钩评估修复后的半月板。
★影像是由三名评估者二个月内独立评估二次，MRI的矢状位看到内侧半月板后角的液体信号或与关节囊明显的分离均被记录。匹兹堡大学机构评审委员会通过这项研究（PR）。
统计学分析
★使用SPSS24对数据进行分析Mac（IBM,ArmonkNewYork,USA)。组内相关系数计算评估观察者内部和观察者之间对于MRI评估的可靠性。（ICC（3，1））。此外，通过计算得出MRI对于诊断ramp区损伤的敏感性，特异性、阴性和阳性预测值。显著性差异设置为P值＜0.05。
结果
★纳入标准的90名患者（45男，45女，平均年龄28.0年(SD=10.0)）进入了最后的分析，所有的患者在术中证实ACL急性断裂，对半月板进行MRI评估。关节镜证实13名患者有ramp区损伤，MRI诊断和术后间隔时间为：57.3days(SD=44.1).敏感性，特异性和阴性和阳性预测值显示在
表1，三名观察者具有良好的内部评估可靠性（0.75-0.81），和较好的之间可靠性0.56.
讨论
★本项研究最重要的发现：MRI检测内侧半月板ramp区损伤具有中度-高度的敏感性（53.9–84.6%）和较好的特异性（92.3–98.7%）。阴性预测值较高（91.1–97.4%），阳性预测值轻微降低（50.0–90.0%）。
★结果显示MRI良好的检测工具对于ramp区损伤，对于检测准确性方面轻微下降。这可能和MRI扫描的厚度，半月板后角的其他损伤的信号影响相关。因此，MRI是有效的半月板后角关节囊损伤的检测手段，但关节镜是检测的金标准。
★ramp区损伤仅通过术前的影像学检查很容易漏诊，漏诊的病发症目前还不确定。因此，推荐在ACL重建的同时应用70°关节镜通过特殊入路观察检测半月板后内侧角。
★既往研究显示ramp区损伤通过MRI检测具有局限性，没有报道详尽的统计学数据和方法检测ramp区损伤。既往的研究显示MRI检测敏感性（0-77%）。
★年AAOS年会的一篇摘要显示术中发现：名患者中44患者存在ramp区损伤（13.1%）通过MRI检测出33名患者存在ramp区损伤（77%敏感性），但本项研究回顾的是MRI报告，常规序列的MRI检查很难检测半月板关节囊损伤。
★年ISAKOS的一份电子海报在术中通过后内侧入路评估92个膝关节，发现23（25%）个膝关节存在ramp区损伤。在23个膝关节中通过MRI检测出14个膝关节存在半月板关节囊部位的分离。
★此研究显示，T2加权回波矢状位像可以最好的检测出ramp区损伤。本项研究显示年轻患者的ramp区损伤更为普遍，他们推荐采用后内侧入路进行观察。
★在此两项研究中，MRI评估的方法没有说明，没有相关参数和统计学报道（特异性，敏感性和阳性和阴性预测值）。当前的研究显示MRI是术前评估半月板关节囊分离的良好工具，阴性预测值＞90%，MRI显示未检测出ramp区损伤，关节镜一般也不会检测出此部位损伤。
★导致半月板关节囊分离损伤的风险因素未知，最近的一项研究认为内侧半月板的坡度是ramp区损伤的风险因素，回顾了关节镜证实的53例ramp区损伤患者MRI内侧半月板坡度，比单纯ACL损伤患者的坡度大1.5°，特别是受伤时间＞6个月的患者。
★研究显示关节镜检测ramp区损伤是有限的，一项研究显示例ACL建应用后内侧入路检测出ramp区损伤，这项研究发现ramp区损伤占到内侧半月板损伤的40%，未建立后内侧观察入路的误诊率为16.8%，他们推荐采用后内侧入路观察此损伤，刨削损伤部位能够发现膜性结构下面的隐藏损伤。
★另外一项的研究显示39名进行ACL重建的患者通过前外侧、髁间窝入路，后内侧入路评估后内侧半月板损伤，髁间窝入路发现了常规入路没有发现损伤的另外4名患者，后内侧入路发现了另外2名患者此类损伤。作者认为髁间窝入路和后内侧入路是ACL重建常规需要观察的入路，特别是对于受伤时间到手术时间较长的患者。
★Ramp区损伤漏诊的后果没有确定，一项9个膝关节的尸体研究显示ACL损伤的同时切断后内侧半月板关节囊部位会增加胫骨前移和外旋。
★目前存在许多的修复技术，但并没有很好地规范，一项研究显示ACL重建的名患者，应用后内侧入路技术进行了ramp区修复（当前的最新技术），在平均27个月随访中具有满意的主观和客观临床数据，显示该技术安全有效。
★另外一项前瞻性研究显示，40个ACL重建的患者修复ramp区，33例ACL重建进行ramp区损伤部位刨削术的患者，在最少2年的随访中临床评分和术后MRI评估无明显差异。
★观察和治疗ramp区损伤，推荐采用后内侧入路，特别是在高度松弛的患者当中。将来的研究方向：制定最好的治疗方法。
局限性
★在MRI拍照后出现ramp区损伤，仅进行了关节镜检查。
★3.0T的MRI检查能提供更好的ramp损伤检出率，1.5T的MRI应用更为普遍。
结论
本研究显示通过MRI检测半月板Ramp区损伤具有高度的敏感性和特异性。Ramp区损伤可能更为普遍，比之前的研究有更好的临床意义。未治疗的Ramp区损伤的临床效果需进一步随访。术前Ramp区损伤检测可以辅助制定临床治疗计划，术前针对性患者的术前教育，可以提升临床治疗效果。
综上所述，MRI是诊断内侧半月板Ramp区损伤有力的辅助检查手段。70°关节镜通过后交叉韧带和股骨内髁间隙可以在术中更好的观察内侧半月板Ramp区损伤。通过关节镜结合特殊入路的观察可以进一步证实术前影像学对于内侧半月板Ramp损伤的诊断。
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