painchina
培恩e学
医院介入医学科疼痛专区
哈哈
第二十六部分：
白
1
超声引导下疼痛治疗系列讲座第二讲《超声引导下手腕部相关疼痛治疗》（二）
超声引导下疼痛治疗系列讲座第二讲
《超声引导下手腕部相关疼痛治疗》
讲者：雷光磊
录音整理：郭刚
（16）接下来呢和大家分享一个我们用小针刀来做屈指肌肌腱腱鞘炎的这么一种超声引导穿刺入路，如图所示，我总是喜欢采用这种从远端向近端，然后长轴切面平面内的一个进针的一个技术，这样做的好处呢，就如前所述的，和穿刺技术是一样的，我们可以最大限度的保证我们的针刀可以向手指侧下压，然后尽量的针尖切割部分可以贴紧肌腱的腱鞘，不会伤及我们肌腱的腱鞘。
（17）一般来说呢，如果说没有超声引导的话，绝大部分的盲做这种针刀做屈指肌腱腱鞘炎呢，大部分都主张可能做三刀两刀，然后就要求出刀了，为什么呢，其实很大的顾虑是怕对肌腱的那个损伤，加重局部的一些炎性反应，但是由我们超声引导下来做这种针刀的一个松解，完全没有这方面的顾虑，大家图上可以看到，我们完全可以控制我们的针刀只对我们的目标点部位，也就是a1滑车以及a1滑车下的肌腱的腱鞘进行一个松解切割。
（18）在做这个针刀松解这个平面的时候呢，大家一定要将我们的超声探头，也就是超声的一个视野，能够看到掌指关节，另外呢可以左右的滑移超声探头，观察我们的肌腱是否是最粗大的一个显影部分，一般来说我们在肌腱最粗大的显影的部分，然后固定超声探头，为什么这样做呢，其实这个切面往往就是我们肌腱的一个比较正中就是纵轴位的这么一个切面，这样做的好处呢，可以避免损伤指根两侧的血管以及神经。
（19）目前呢，我们采用这种肌骨超声引导的针刀，对屈指肌肌腱进行松解切割的病例，也是超过百例以上了，通过回访我们发现，绝大部分的患者，他的症状就卡压的症状，包括疼痛的症状，会在三天以后比较明显的缓解，一般一周以上基本上没有太大的那种卡顿疼痛的症状，因此就是大家在做这种松解的时候，没有必要一定强求在松解的当时就完全没有卡顿弹响。
（20）接下来呢，我给大家分享另外一种比较常见的腕部的一种疾病，我们称之为桡骨茎突的狭窄性腱鞘炎，这种疾病很多又称为妈妈手鼠标手，它的病变的机理呢，有的可能就是长期比如说抱小孩儿腕部用力就这么一些人群，另外就是一些孕产妇哺乳期的妇女也是一个高发人群，因为有研究表明，这种发病可能跟女性在孕期的一个激素水平的变化有着直接的关系。
（21）它主要的临床表现呢，也就是在腕部的桡骨茎突处，有那种肿胀疼痛，当我们手指按压患者的桡骨茎突的时候，患者会有一个比较剧烈的疼痛，另外，当患者在拇指上翘外展这个动作的时候呢，疼痛也是比较明显的，为什么会是这样呢，其实这里就是两条肌腱，一条我们称之为拇长展肌，另外一条称之为母短伸肌，就是这两条肌腱在通过桡骨茎突的时候呢，比较容易发生劳损炎症卡压。
（22）对这一部分患者呢，我们在肌骨超声引导下来做一个鞘内的注射治疗，效果是非常确切的，我们几乎不需要用针刀去对腱鞘进行一个松解，一般来说，你每周注射一次，两到三次是完全没有问题的，如果不是特别严重的话，一次就完全可以痊愈，而且只要注意不再手腕部一些不当的运动的话，再发的几率相对于我们的网球肘来说，远远要低得多。
（23）桡骨茎突狭窄性腱鞘炎肌骨超声扫查的方法，一般我们的肌骨超声探头是采用短轴切面，由桡骨茎突的远端然后逐渐向桡骨茎突扫查，当我们的探头用力下压的时候，患者感觉疼痛最明显的部位，一般我们就选为我们的穿刺目标点部位。
（24）这个穿刺进针的路径也有两种，一种就是采用平面内穿刺的一个进针技术，另外一种可以采用平面外穿刺的进针技术，如图所示，超声上大家可以看到明显的两条肿胀的肌腱以及腱鞘低回声的每一个液性暗区，这就是肿胀，另外里面可能有一些炎性的一些渗出，这两条肌腱，一条叫拇长展肌，另外一条叫拇短伸肌，我们就围绕着这两条肌腱来进行穿刺注射，它的治疗目标点部位是哪呢?
（25）其实我们穿刺最好的目标点部位是两条肌腱之间这么一个间隙的部位，当然对于一些炎性肿胀不是很明显的患者，这个间隙的就不会那么清晰，但是我们的穿刺针一定是进入鞘内，当我们进入鞘内推注药物的时候，会有一个轻度的主力，继续加压推注的时候，可能会发出一个“砰”的一个弹响声，这恰恰是说明就是桡骨茎突狭窄性的肌腱炎狭窄的部位，通过我们的液性一个加压冲注，然后已经给它疏通了。
（26）另外一种穿刺我们是采用平面外进针的一个技术，这个平面外进针技术，它的难点依然是对于针尖的显影把控要求比较高，另外这种因为超声的影像，它的图像都是放大了很多倍的，当我们针做轻微的调整，可能距离往往会比较大，对于一些初学者往往不容易掌握，但是这个平面外进针也有一个好处，在这里呢，刚才给大家说的，我们穿刺“巴点”部位是两根肌腱肌间隙之间。因此我们在做平面外穿刺的时候，很容易对准这个间隙来进行穿刺。
（27）这种穿刺也要需要提醒大家一下，特别是由内侧向外侧进行平面内进针穿刺的时候，大家知道在桡动脉附近有我们桡神经的一些浅层浅支发出，所以说我们要尽量的远离桡动脉作为穿刺进针点，否则有可能引起桡神经一些浅支的一些损伤，导致拇指背侧的一些麻木症状的出现。
未完待续
本文作者
雷光磊
昆明医科大学医学学士，麻醉/疼痛主治医师，医院麻醉科/疼痛科进修学习，擅长各种急慢性疼痛的诊断及治疗。
郭刚
现任中华医学会疼痛学分会头面痛学组委员，中国中西医结合学会骨科微创委员会脊柱内镜学组委员，甘肃省中医药学会疼痛学专业委员会秘书长。
来源：
丁香园论坛
麻醉疼痛专业讨论版
疼痛资源搜索