作者：AkiraTsujii
研究单位：日本枚方星丘医学中心运动医学科
杂志：AmJSportsMed
刊号：Oct;47(12)PMID:
DOI:10./
IF：6.
背景：前交叉韧带损伤合并外侧半月板损伤的概率约为7%-12%，生物力学研究表明，外侧半月板后角撕裂破坏了半月板的环形抗压结构，会增加胫股关节的接触应力，而修复半月板可以将接触应力恢复至正常。
前交叉韧带损伤同时修复半月板有助于恢复膝关节稳定性，因此半月板损伤应该尽可能进行修复。目前前交叉韧带重建术同时修复外侧半月板后角损伤的报道较少，修复后半月板功能是否能保持的研究也不多见。半月板功能通常通过临床症状、X线检查和磁共振成像(MRI)来评估。近年来，MRI的半月板外凸征是评估半月板剩余功能的重要方法，特别是对后根/角撕裂的评估。更详细的半月板撕裂的评估，如撕裂类型、撕裂长度和稳定性，只能通过关节镜来评估。此外，由于修复后的半月板不能仅仅通过MRI进行评估，关节镜评估已成为评估半月板愈合状况的金标准。因此作者通过比较(1)前交叉韧带损伤合并外侧半月板后角放射状/瓣状撕裂修复患者和(2)单纯前交叉韧带损伤患者的临床和影像学结果，并应用MRI及二次镜检评价修复半月板的愈合情况和软骨状态的变化。年1月至年4月，共例患者接受了自体骨-髌腱-骨(BTB)或腘绳肌肌腱(HS)移植的初次解剖重建，其中有53例外侧半月板后角放射状/瓣状撕裂进行了修复，对照组为接受初次解剖重建而没有任何伴随损伤的患者(96名患者的98个膝盖)。
外侧半月板修复技术，作者应用从内向外缝合方法或者缝合钩全内缝合的方法，从内向外缝合：在膝关节外侧切开皮肤切口后，将牵引器放在髂胫束和腓肠肌前方的二头肌腱之间，保护腓总神经；然后对关节囊进行水平缝合或捆扎缝合技术(经包膜缝合)。如果是全内缝合，则先在一侧撕裂处用缝线钩垂直缝合置入缝合线，另一侧撕裂处用缝线钩垂直缝合置入引线，通过引线穿梭接力缝合线，缝合线两端用滑结打结完成水平缝合。半月板修复后，所有患者均采用采用BTB或HS移植物进行前交叉韧带解剖重建。
两组患者的术后康复计划两组患者术后早期负重时间不同。研究组在非负重3~4周后开始部分负重，再过2周后开始完全负重。对照组在第2周开始部分负重，第4周开始完全负重。两组均在支具固定1周后，开始关节活动度训练。允许在3个月时慢跑，而在8到9个月时允许恢复剧烈的体育活动。
术后随访测量的指标临床评估：通过疼痛、活动范围、肿胀程度、Lachman测试和最终随访时双膝前后稳定性差异来评估临床结果。
放射学评价：X线平片和磁共振成像
罗森博格视图(屈曲45°负重X线片正位片)用于评估外侧关节间隙宽度。测量股骨外侧髁中心至胫骨外侧平台中心的外侧关节间隙宽度。计算并比较两组患者术前和术后(最终随访)关节外侧间隙的差异。
图1.罗森博格视图拍摄方法
半月板外凸量在冠状面和矢状面测量。冠状面外凸量是从胫骨外侧平台周缘到中冠状面半月板包膜交界处的距离(图2B和E)。矢状面上测量前LM内缘到后LM半月板包膜交界处的距离(图2C和F)。然后，计算术前和最终随访结果之间的差异。图2：同一患者的术前和术后图像。术前测量X线片(A)上的外侧关节间隙和磁共振成像上的冠状面(B)和矢状面(C)突出。(D)外侧关节间隙变窄0.1mm；(E)冠状位外凸减少1.5mm；(F)矢状位外凸在术后2年进展至3.0mm。
二次镜检评估如果修复的半月板没有缺陷，则归类为完全愈合(图3C)。如果可见部分厚度的缺损，则将其归类为部分愈合(附录图3A，可在本文的在线版本中找到)。如果撕裂处仍有较大的缺损，则归类为愈合失败。股骨外侧髁和胫骨外侧平台的软骨状态也根据国际软骨修复协会(ICRS)分级进行评估(图3D)。此外，将初次手术时每个位置的软骨状态与第二次关节镜检查时的软骨状态进行比较。
图3：一名16岁女性患者的关节镜图像。
(A)外侧半月板后角皮瓣撕裂。(B)由内向外修复，未发现软骨损伤。(C)二次镜检提示半月板完全愈合；(D)术后2年，经二次关节镜检查，胫骨外侧平台出现软骨裂隙。
研究组和对照组的平均随访时间分别为3.4年和3.9年。研究组的临床表现、X线片上关节外侧间隙变窄、MRI上冠状面突出与对照组相比无显著性差异，但MRI矢状面上突出程度明显增加(1.2±1.5mmvs0.32±1.0mm，P0.)。30例研究组二次镜检发现，18例(60%)完全愈合，9例(30%)部分愈合，3例(10%)二次关节镜检查未愈合。股骨髁软骨状态的改变在两组间无显著差异(P=0.29)。然而，研究组胫骨外侧平台的软骨状况明显恶化(P=.1)。结论术后平均约3.4年的随访过程中，ACL解剖重建联合外侧半月板后角放射状/瓣状撕裂修复后的临床和影像学结果与未伴有半月板损伤行单纯ACL重建后的临床和影像学结果相当，只有在矢状面的外侧半月板外凸程度上有所不同。术后2年，无论半月板愈合与否，胫骨外侧平台的软骨损伤均恶化。外科医生应始终谨记软骨损伤会在中期随访中进展。
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