PIP关节成形术后的治疗
术后患者必须坚持严格的手治疗随访约10周，这应该在术前讨论，因为治疗依从性差会导致不良结果（图20.10）。必须不惜一切代价避免PIP关节的过度伸展，因此我们不追求完全的关节伸展，而是接受5-10°的屈曲畸形，因为过度伸展会导致关节脱位。在术后的前2周，病人被用夹板或石膏固定在完全伸展的位置，并且在PIP关节处允许有最小的运动。鼓励严格抬高以控制肿胀。石膏夹板在10-14天后移除，缝线被移除，允许患者开始短弧运动方案，允许PIP关节屈曲30°。每周逐渐增加屈曲度，以达到6周后70–90°屈曲的目标。休息夹板停止6周后，如果没有伸展滞后和积极的屈曲鼓励没有限制。在修复阶段，应避免单独的挤压、偏差和旋转。拍打可以用来增加僵硬关节的运动。图20.10表面置换术后修复近端指间关节时使用的典型夹板。PIP关节在手术后的最初几周内可以通过被动伸展进行保护性屈曲。PIP关节成形术的疗效及并发症
与关节融合术相比，PIP关节的成功植入术提供了明显的优势；然而，尽管在植入物设计方面取得了多项进展，但难以获得一致的可预测结果。PIP关节成形术的主要并发症仍然是种植失败、不稳定和运动丧失。Pellegrini和Burton比较了43例患者的关节融合术、硅胶和金属关节置换术，发现关节融合术组的握力更好，尤其是食指。硅酮人工关节置换术组几乎不需要翻修；然而，有7名患者为了提高侧稳定性而对金属假体进行了翻修。所有这些都失败了，需要翻修，作者总结说，关节融合术仍然是食指的首选治疗方法，而尺骨指的硅胶关节置换术仍然是首选。硅树脂植入物用于PIP置换已有40多年的历史，文献报道了几个大的系列。疼痛缓解效果良好，功能改善程度和患者满意度较高；然而，很少有系列报告运动范围改善。据报道，硅胶关节置换术后种植体骨折的发生率是可变的，从5-44%不等，而且随着随访时间的延长，可能会出现旋转错位和侧偏。斯旺森于年报道了第一个大型系列的硅胶间置人工关节置换术。他检查了个植入物，没有出现重大并发症。该系列后来扩大到报告个PIP关节置换术。在这个系列中，98%的患者疼痛完全缓解，PIP运动的弧度平均增加10°。并发症包括骨吸收1.2%，种植体骨折5%。最近，Takigawa等人回顾了70个植入物，平均随访6.5年，报告疼痛缓解率为70%，延伸度从32°改善到18°，但PIP关节的总活动度没有变化。修复包括9个关节的并发症。患者对其结果的评价为25个关节良好，27个关节尚可，18个关节较差。Lin等人回顾了69例经掌侧入路行PIP硅树脂人工关节置换术的经验。伸展缺陷从17°改善到8°，但整体运动弧度没有改善。69个关节中67个关节术前疼痛完全缓解，12个关节出现并发症，包括5个种植体骨折和3个种植体旋转不良。Namdari和Weiss最近的研究报告了使用预弯曲NeuFlex硅树脂植入物的16个关节置换术的4年结果。平均随访4年后，平均活动范围为61°，伸展滞后为0°。疼痛缓解良好或良好的占84%，患者总体满意度为90%。Pettersson等人将这种新的植入物与传统的硅胶植入物设计进行了比较，发现了更好的患者满意度，但其他方面的结果相似。硅树脂间置PIP关节成形术仍然很流行，经常被用作新型表面置换植入物（如金属或热解碳系统）的基准比较。Linscheid等人报告了金属表面置换术的结果，他们描述了66个CoCr-UHMWPE表面置换假体的结果，平均随访4.5年。在这项研究中，平均运动弧度从35度提高到47度，85%的患者疼痛得到缓解。有相当数量的并发症，包括5个天鹅颈畸形，5个不稳定的关节，4个关节的冠状偏位，12个关节需要再次手术。Jennings和Livingstone回顾了43例金属表面置换PIP关节成形术，平均随访37个月，发现运动弧没有变化，翻修率为25%。翻修关节置换术通常用于假体松动。他们发现，与胶结构件（4%）相比，未胶结构件（39%）的松脱率明显更高。Johnstone等人在他们的研究中报告了类似的发现。Johnstone和他的同事们注意到新一代植入物中没有骨水泥的下沉和部件松动的发生率更高。Luther等人最近报道了24例SR-PIP关节成形术的平均27个月随访。他们发现14个关节需要重新手术（58%），其中4个需要移除。尽管如此，70%的人对最终的功能结果感到满意。近端指间关节置换术的结果是最近几项研究的主题。Bravo等人发表了迄今为止规模最大、最全面的研究报告。35例患者共行50例PIP热解炭关节置换术。最小随访时间为27个月。手术时的平均年龄是53岁。术前握力指数平均值为10，夹持度平均值为10，平均值为15。术后，平均活动范围改善至47°，平均夹持和握力测量分别为4和24kg。尽管有这些轻微的改善，术后疼痛评分平均为1分，患者总体满意度较高（80%）。14个关节需要额外手术，翻修率为8%。无种植体感染病例。值得注意的是，尽管没有明显的松动，但在20个关节中发现了塌陷的影像学证据。掌指关节骨性关节炎解剖学与生物力学Tuttle等人还报道了一系列回顾性的18个关节置换术患者。平均活动范围不变，但无侧移不稳。术前疼痛完全缓解仅8例。并发症包括首次就诊时明显的两处脱臼；5处挛缩（运动弧度35°），8个关节吱吱作响。Wijk等报道了对53个PIP热炭关节成形术的2年随访。94术后活动范围和握力没有变化；但是，疼痛缓解和职业表现得到改善，患者满意度很高。7例患者需要翻修手术，其中2例需要随后的关节融合术。Chung等人对14名患者（21个关节）进行了前瞻性评估。术后12个月平均活动弧38°，握力和握力均有改善。通过问卷调查对患者评定的结果进行了研究，结果显示疼痛、满意度和审美效果都有显著改善。Herren等人对骨关节炎进行了17次热解炭PIP关节成形术，前瞻性随访平均20.5个月。所有患者术前疼痛明显减轻，10分视觉模拟量表的平均术前疼痛评分为7.6分，最后随访时降至1.3分。一名患者因植入物移位而需要翻修。Nunley等人对年轻的创伤后关节炎患者进行了5次热解炭PIP关节成形术。前瞻性随访1年，发现疼痛或运动弧无统计学显著改善，但术后握力显著增加。Watts等人回顾了97个关节在炭素PIP关节成形术后的结果和并发症，并进行了至少2年的随访。13%的手指平均术后15个月需要翻修。术前、术后活动度无明显差异。总的关节存活率为85%。Branam等人发表了一项研究，比较了热解炭植入物和硅树脂植入物用于PIP关节成形术的效果。这项回顾性研究比较了19个热解碳植入物和23个硅树脂植入物的产出。虽然在最后运动弧和疼痛缓解方面的差异在统计学上不显著，但冠状面畸形更为普遍，并且在硅酮关节置换术患者中更为明显。总的来说，两个关节在减轻疼痛和保持某些运动方面都有好处。一种类型的植入物相对于另一种的优越性还有待确定。最近，半关节置换术治疗PIP关节炎的想法已经成为现实。Pettersson等人回顾了他们在38例PIP关节半关节置换术中42个手指的经验。虽然手臂、手和手（DASH）的残疾和视觉模拟疼痛评分有显著改善，但MCP关节是一个多轴髁状突关节，允许屈曲、伸展、外展、内收和有限程度的外展。旋转或旋转不是主动控制下的运动，而是内在关节力学允许的被动运动。关节占整个手指弯曲弧度的77%。掌骨头部被描述为具有独特的“凸轮”形状。然而，这种描述并不符合它的机械现实。凸轮是将旋转运动转换为线性运动或反之亦然的机械连杆，通常带有旋转偏心轮。然而，掌骨的头部是圆的，因此，这个类比是无效的。圆形掌骨头在掌侧偏于掌骨轴轴，导致屈伸侧支韧带张力差异。头部独特的三维形状，掌侧较宽，增加了关节屈曲时的副韧带张力，并限制了这种姿势的侧向运动。另一方面，当MCP关节伸直时，侧支韧带松弛，关节外展和旋转最大。MCP关节囊由背侧的乳晕组织组成，由伸肌腱和矢状带松散地加强。侧方，侧支韧带支持关节，而掌侧钢板提供掌侧支持。次级肌肉只提供适度的囊膜支持。尺桡侧固有副韧带呈扇形，厚而宽，起于掌骨头背侧，伸入近节指骨掌侧。副副副韧带位于掌骨头正副韧带起点掌侧，与掌侧副韧带远端交叉。侧支韧带在关节移位的各个方向对MCP关节的稳定起主要作用。副副韧带主要有助于外展-内收和旋转稳定性，而掌侧板可防止完全伸展时关节背侧脱位。当关节处于分心状态以及在旋后和旋前的极端情况下，背囊对稳定性的贡献非常小。OA对MCP关节的影响比其他手关节少，通常继发于损伤或创伤，如关节内骨折、化脓性关节炎、重体力劳动环境中的慢性重复性创伤，偶尔还伴有代谢紊乱，如血色素沉着症。MCP-OA通常影响食指和中指。保守治疗包括夹板、手部治疗、非甾体抗炎药和类固醇注射是MCP-OA的一线治疗方法。对于非手术治疗难以治愈的僵硬和/或疼痛，应进行手术治疗。切除和表面置换术
握力、捏力或运动范围没有明显变化。只有四个关节需要进行故障修正。平均随访4.6年，总体上有希望。关节置换术包括切除病变的掌骨软骨和骨，然后将软组织植入关节间隙，以防止直接的骨接触。这项手术过去曾被用于治疗MCP-OA，但现在被保留为植入性关节置换失败病例的抢救程序。Tupper描述了掌侧钢板在间置关节置换术中的应用。掌骨头的软骨和骨切除前，掌板从掌骨头的下部分离。这个远端掌侧钢板通过掌骨钻孔预先缝合固定在截骨术的背缘。在关节囊闭合前，通过掌骨远端两侧的钻孔，使用水平床垫缝合线重新连接侧支韧带。Vainio、Riordan和Fowler已经描述了使用肌腱和骨间肌的其他切除/插入式关节成形术，尽管不是专门针对OA的。肋软骨膜也可用于关节表面重建。在取出软骨膜并将其切割成关节表面的大小和形状后，用水平床垫缝合固定软骨膜移植物。关于使用肋骨软骨膜进行关节表面置换术的结果，目前的报道有限且不尽相同。serage的一项研究指出，40岁以上的患者预后不佳，化脓性关节炎后的重建均失败。他总结说，这些病人构成了手术的禁忌症。如果使用软骨膜，则应使深表面朝向关节，因为这是软骨形成表面。同样，如果使用支持带或掌侧钢板进行表面重建，滑膜（深）面应朝向关节。MCP人工关节置换术
MCP人工关节置换术是类风湿关节炎最常用的方法。这些患者往往对手部的要求较低，因此使植入关节成形术更具吸引力（图20.11）。与类风湿性关节炎患者不同，MCP关节OA患者的侧支韧带保存较好，软组织不平衡的问题较少，因此可作为MCP关节植入性关节置换术的最佳人选。MCP关节成形术的禁忌症与PIP关节成形术相似。即使是体力劳动者，食指MCP关节也可以考虑用于关节成形术。MCP关节假体可分为四大类：铰链式设计、柔性（硅酮）假体、表面置换假体和热解碳假体。铰链式假肢
金属铰链假体现在很少使用。年，Brannon和Klein假体是第一个用于MCP关节成形术的假体。这种简单的单轴金属假体导致骨吸收，随后手指缩短，失去活动范围。在20世纪70年代和80年代，铰链植入物演变成金属、聚合物或陶瓷制成的多轴设计。双组分球窝Griffith-Nicole假体和陶瓷假体足够坚固，可以防止骨折，但术后活动范围太有限，无法充分发挥关节功能。图20.11（A）一位有长期类风湿关节炎病史的62岁妇女的前后位（AP）影像。她抱怨所有手指和拇指的掌骨指骨关节疼痛。她曾接受过Darrach手术来控制远端桡尺关节炎。x线片显示拇指、食指、长手指、无名指和小指的MP关节有晚期关节炎的迹象。此外，有证据表明，尺偏长，戒指，和小手指。桡侧腕关节不稳或桡侧腕关节不稳。（B）术后6个月的AP射线照片，以解决MP关节炎。患者接受了拇指MP关节融合，使用加压螺钉，长指节和食指MP关节进行了热解碳关节置换，环形和小型MP关节进行了硅胶关节置换。由于副韧带软组织较差，无名指和小指均行硅胶关节成形术。硅酮植入物与热解碳植入物不同，由于其设计受限，其桡骨和尺骨稳定性不依赖侧支韧带。硅胶约束假体
Swanson假体是第一个硅胶MCP关节假体，自20世纪60年代开始使用。这篇论文被广泛应用和研究，尽管主要用于类风湿关节炎（RA）。硅橡胶是一种交联的橡胶。植入物的作用是动态间隔，而不是真正的关节。假体是通过纤维包裹的过程而不是骨整合来固定的。在关节弯曲超过45°之前，假体不会在中心铰链部分弯曲。相反，在早期屈曲时，植入物在茎和铰链之间的界面处弯曲。这导致了高发生率的茎骨折。Beckenbaugh报告说，在2.5岁时，使用原始SwansonMCP假体的骨折率为26%。在这项研究之后，对假体中使用的硅弹性体进行了改进，以提高其撕裂扩展强度和抗疲劳裂纹扩展能力，并推出了一种新的“高性能植入物”。Kirschenbaum等人报道了在植入改良Swanson植入物后8.5年内骨折率为10%。在2-5年的随访中，骨折率约为5-7%。有趣的是，这些骨折中的许多不需要治疗，因为它们不被患者注意到。植入物的其他并发症包括植入物变形和硅胶滑膜炎。RA患者使用Swanson植入物的临床经验构成了关于该植入物的文献的主体。然而，Rettig等报道了他们在OA环境下使用硅胶MCP关节成形术的经验。虽然类风湿关节炎的经验可以为OA患者的治疗提供一些启示，但在这一人群中，硅胶关节成形术的结果可能与OA患者不同。他们报告%的患者报告总体改善，平均MCP屈曲59°。这项小型研究包括12名患者和14个MCP关节。与有关MCP-RA环境下Swanson种植体失败的文献对比，这项研究虽然很小，但在OA患者中没有Swanson种植体骨折。Swanson植入物在类风湿关节炎患者中的局限性促使了新型硅酮植入物设计的发展，如MCP软骨植入物（宾夕法尼亚州莫里斯维尔市SmallBoneinnovations）和NeuFlex植入物（美国印第安纳州华沙市德普市）。NeuFlex植入物的研究很有希望，NeuFlex是一种解剖上中性的硅胶植入物，具有块铰链设计，预成型的30°静止角接近松弛的MCP位置。这种设计的逻辑是，当手指处于静止状态时，植入物上没有应力，这与Swanson设计相反。体外研究还表明，NeuFlex种植体比Swanson种植体在骨折前更长寿。Weiss等人比较了NeuFlex、Swanson和Sutter（之前由Avanta制造）关节成形术后的MCP关节机制，发现NeuFlex植入物的力学机制与完整的MCP关节最接近。只有一项研究专门考察了NeuFlex植入物在MCP关节OA中的体内应用。在4年的随访中，NeuFlex植入物的平均屈曲弧为65°，平均伸展滞后为3°，无植入物骨折，患者满意度高。尽管Swanson-MCP假体有局限性，但它仍然是目前与其他植入物相比较的“金标准”。它不仅能有效缓解疼痛，改善运动弧度，而且价格相对便宜，易于放置和取出（图20.12）。图20.12一位患有创伤后关节炎的63岁妇女的食指和长手指硅胶掌指关节成形术。表面置换假体
硅树脂植入物在那些因工作或生活方式而对MCP关节有更高要求的患者中是不够的。表面置换假体更适合此类患者，除非MCP关节周围的软组织不足以提供植入物的稳定性。表面置换修复试图重建正常的关节解剖。它们的设计各不相同：单组分硅树脂植入物和涤纶涂层柄；非连接的双组分火成碳植入物；四组分聚乙烯-钛植入物；或三组分钛板-硅橡胶铰链植入物。表面置换假体的研究较少，主要是类风湿关节炎患者，术后随访时间短。除了Hagert假体的骨折率为20%外，表面置换假体与患者坐姿高、疼痛缓解、美容外观改善、平均活动范围47-60°和骨折率低有关。这些植入物的主要问题是不稳定和脱位。Kung等人基于对正常MCP关节几何结构的尸体评估，开发了一种稳定的表面置换关节成形植入物。该植入物是一种无约束的双组分植入物，其掌骨部分为半球形钴铬合金，另一部分为超高分子量聚乙烯指骨。头部具有侧掌侧轮廓，可增加屈曲时的侧向稳定性。此外，它的旋转弧度比解剖关节大，以降低手掌半脱位的风险。每个部件的柄可以“压合”或用骨水泥固定在髓间管内。当在不同角度、轴向载荷和运动方向下进行力学测试时，这种半应变MCP关节植入物比尸体MCP关节显示出更高的内在稳定性。热解关节置换术
热解碳是由碳氢化合物气体的热解形成的，其弹性模量与皮质骨相似。这使得这种材料成为种植体的理想材料——骨应力转移，有可能减少植入物的磨损和下沉。种植体通过骨的生长而稳定，不需要骨水泥固定。热解碳植入物需要最小限度的骨切除，并保留侧支韧带，以便更大程度地分配压力。然而，这种非约束性假体更容易发生脱臼或脱臼，尤其是在软组织支撑不理想的情况下。正是因为这个原因，这些植入物在类风湿关节炎患者中不太稳定。Cook等人报道了早期热炭植入物设计的70%16年植入物存活率。在那项研究中，大多数患有类风湿性关节炎的患者预后良好。Nunez和Citron的一项短期研究特别