规则的掌握不准导致选择错误
Incorrectcontrolofrulesleadstowrongselection
主要诊断选择原则-总则
来院目的
健康危害最严重
花费医疗精力最多
住院时间最长
案例：患者，女，63岁，因“右小腿近端切口反复流脓约3年”入院。三年前行右胫骨平台骨折切开复位内固定术，入院后在复合麻醉下行胫骨内固定装置去除术+清创术。诊断：取出内固定装置，慢性骨髓炎，骨折术后；
分析：本案例不是单纯的来取内固定装置，而是因为“切口反复流脓3年余”入院。主要诊断应该体现患者入院的原因，即患者的主要诉求。故主要诊断应选择“胫骨骨髓炎（M86.93）”。如果患者入院目的为取出内固定装置，则主要诊断应为“取出内固定装置（Z47.x）”。如果临床医生简单对应编码库选择骨折术后（Z98.x）作为主要诊断，则不符合编码规则。细则：多部位损伤多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断；若分不清哪个最重或哪个是主要治疗的损伤时，选择综合损伤为主要诊断。案例：患者，男，63岁，因“高处坠落致使多处疼痛、盆部功能受限2小时”入院，影像学检查提示：.骨盆骨折：骶骨左侧、左侧髋臼、耻骨及坐骨骨折；2.蛛网膜下腔出血；3.颞顶骨骨折。
入院后在全麻下行骨盆骨折切开复位钢板内固定术。后好转出院。
诊断：.骨盆骨折；2.蛛网膜下腔出血；3.颞顶骨骨折；
分析：本案例三个方面的损伤都很重，但施行的主要手术是“骨盆骨折骨折切开复位钢板内固定术”，故主要诊断应选择“多发性骨盆骨折S32.70”。同一身体区域的同种类型的损伤，综合编码为这一类目的Sxx.7。例如：
髂骨骨折S32.
髋臼骨折S32.
耻骨分支骨折S32.x
综合编码：S32.70多发性骨盆骨折注意：在有手术的情况下，谨慎使用.7作为主要诊断。主要手术选择原则
Mainsurgicalselectionprinciples
手术目的技术难度最大过程最复杂风险最高的手术
案例：患者因“左膝部疼痛伴活动受限4月余”入院。在复合麻醉下行左膝关节镜探查+半月板缝合+半月板成形+微骨折+PRP术，术后恢复好出院。出院诊断：、左膝关节半月板破裂2、左膝关节退行性病变3、左胫骨关节面损伤；
修改前：主要诊断：膝半月板撕裂S83.x00主要手术：关节镜膝关节检查80.DRG入组IJ：权重.22修改后：主要诊断：半月板损伤M23.主要手术：膝关节镜下半月板缝合术8.x03DRG入组IC3:权重2.6编码原则
Codingprinciple
综合编码/合并编码
优先编码
主要诊断与主要手术一致
主要诊断与主要手术及操作无法匹配，易导致不在同一个MDC中，导致无法入组的QY病例。
分析：
比如患者因股骨颈骨折行半髋关节置换术，同时患有心功能不全，临床医生将心力衰竭作为主要诊断，根据主要手术与主要诊断应一致的原则，应选择股骨颈骨折为主要诊断。
再比如患者既有腰椎L骨折，又有桡骨远端骨折，手术为左桡骨远端骨折切开复位内固定术，医生将腰椎L骨折作为主要诊断，导致出现QY病例，应将桡骨远端骨折为主要诊断，骨科创伤性疾病较多，多处骨折的病例占一定比例，容易出现此类错误。
临床疾病名称书写不完整或不规范标准的疾病诊断是由四个主要基本成分构成：
病因+解剖部位+病理改变+临床表现
由于骨科疾病书写不规范导致的编码错误，原因可细分为：
.病因未描述清楚
比如颈椎前路椎管减压手术患者，医生习惯用颈椎病（M47.X02）描述诊断，普通颈椎病和需要手术治疗的颈椎病医疗资源的消耗区别很大，此诊断未反映疾病的具体类型，诊断应更正为脊髓型颈椎病（M47.0+G99.2*）；
2.骨折部位不精确
比如因锁骨骨折行切开复位内固定术患者，临床医生仅诊断为锁骨骨折（S42.），为00编码，编码员通过查阅病案资料，与医生沟通，更正诊断为：锁骨肩峰端骨折，编码S42.X03。
3.肿瘤性质或具体部位不明确
例如：核磁共振显示“椎管内占位”，临床医生诊断书写为“椎管内占位”，而查明病理以及部位后，该诊断应修改为“脊髓良性肿瘤”
4.临床诊断名称与ICD诊断名称混淆
以陈旧性骨折为典型。
教材《中医骨伤学》中的陈旧骨折:多指伤后2-3周后就诊的骨折；ICD-0的陈旧性骨折：是指病人外伤一年医院就诊的骨折病人的诊断,有后遗症或晚期效应者。由于临床意义上陈旧骨折与ICD-0分类的区别，容易导致编码员在看到陈旧性骨折后的编码错误。对外伤一年以后的就诊的临床诊断陈旧性骨折有晚期效应情况的,要选择后遗症或晚期并发症的为主要诊断编码,陈旧性骨折T90-T98编码不能作为“主要情况”的优选编码,而是作为选择性附加诊断编码。临床诊断陈旧性骨折,而患者外伤骨折病史为外伤后2-3周至一年内,按ICD一0的原则应编码于类目S00-S99和T00-中。如病人住院期间是针对骨折疾病本身的治疗,那么陈旧性骨折是主要疾病编码。如果陈旧性骨折病人已经有并发症的情况,住院是以治疗并发症为主,应将并发症做主要诊断编码,骨折为次要诊断编码。手术名称书写及手术记录不完整或不规范
Theoperationnamewritingandoperationrecordsarein